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十一 小儿支气管哮喘（第2页）

病理改变

哮喘的主要病理变化为支气管平滑肌**、炎性细胞浸润、上层基底膜增厚及气道粘膜水肿、上皮脱落混合细胞碎屑、粘液分泌增加，粘膜纤毛功能障碍、进而引起支气管粘膜肥厚与支气管内粘液栓塞。以上病理变化的结果造成气道腔狭窄，致使气道阻力增加，出现哮喘。

流行病学

1。患病率各国所报道的患病率不完全一致，但各国调查结果均证实儿童哮喘患病率有上升趋势。关于我国儿童哮喘患病率的报告不多，根据1988～1991年对全国20省市近100万儿童的调查，城乡儿童哮喘总患病率为0。9%～1。1%。但各地患病率有所不同，如1978年上海华山医院调查14万人口，城市小儿患病率为1。9%，农村为1。3%；1984年长沙调查25万人口中小儿患病率为1。3%，较成人为高；西安儿童医院调查2。7万人口，哮喘患病率为1。3%，婴幼儿高达5。2%；广东省调查45万人口，小儿患病率为0。9%；河南省调查40万人口，小儿患病率为0。9%；重庆调查14。4万人口，则为1。6%。此外。据1979～1988年10年间的统计，因喘息症状住院的患儿约12万，占同期儿科住院人数的4。8%，病死率为0。03%。

2。年龄一般认为在5岁前发病者约占70～80%。上海的资料表明，4岁以下发病者占75%，其中最早始于生后3个月；据西安的调查，50%儿童哮喘在3岁前发病；据国内外报道，10岁以上至青春期男女患病率相等。

临床诊断

根据询问病史及典型哮喘发作，诊断一般并无困难。1987年成都第一届全国小儿呼吸道疾病学术会议及1988年在温州召开的全国小儿哮喘会议对婴幼儿哮喘、儿童哮喘及过敏性咳嗽提出下列诊断标准。

辅助检查

小儿哮喘的诊断一般不需特殊实验室检查，但需进一步判别属于外源性、内源性或混合性哮喘以及进一步了解其病因及发病机理，并考核疗效、评估预后，因此针对性地作一些实验室检查是必要的。

1。嗜酸细胞计灵敏

大多数过敏性鼻炎及哮喘患儿血中嗜酸细胞计数超过300×106L（300mm3）。痰液中也可发现有嗜酸细胞增多和库斯曼氏螺旋体和夏科氏结晶。

2。血常规

红细胞、血红蛋白、白细胞总数及中性粒细胞一般均正常，但应用β受体兴奋剂后白细胞总数可以增加。若合并细菌感染，两者均增加。

3。胸部X线检查

缓解期大多正常，在发作期多数病儿可呈单纯过度充气或伴有肺门血管阴影增加；有合并感染时，可出现肺部浸润，以及发生其它并发症时可有不同象，但胸部X线有助于排除其它原因引起的哮喘。

4。皮肤变应原检查

检查变应原目的是了解哮喘病儿发病因素和选择特异性脱敏疗法。皮肤试验是用致敏原在皮肤上所作的诱发试验，一般在上臂伸侧进行。主要有三种方法：①斑贴试验：用于确定外源性接触性皮炎的致敏物；②划痕试验：主要用于检测速发反应的致敏物，于试验部位滴一滴测试剂，然后进行划痕，划痕深度以不出血为度，20分钟后观察反应，阳性反应表现为红晕及风团。此法优点是安全、不引起剧烈反应，但缺点是不如皮内试验灵敏；③皮内试验：敏感性较高，操作简便，不需特殊设备，是目前特异性试验最常用方法。一般用以观察速发反应，也可观察延迟反应。皮内试验注射变应原浸液的量为0。01～0。02ml。一般浸液浓度用1∶100（WV），但花粉类多用1∶1000～1∶10000浓度。

皮试的目的是为了明确引起哮喘的致敏原，故皮试前24～48小时应停用拟交感神经类、抗组织胺类、茶碱类、皮质类固醇类药物，以免干扰结果。

5。肺功能检查

肺功能检查对估计哮喘严重程度及判断疗效有重要意义。一般包括肺容量、肺通气量、弥散功能、流速-容量图和呼吸力学测验，但均需较精密的仪器，也不能随时监测。哮喘患儿常表现为肺总量（TLC）和功能残气量（FRC）增加，而残气量（RV）、肺活量（VC）可正常或降低；更重要的改变为呼吸流速方面的变化，表现为用力肺活量（FVC）、一少用力呼气流速（FEF25-75%）和最大呼气流速率（PF）变化。

近年来国内外学者推荐用微型型流速仅来测量最大呼气流速（PEFR），以随时监测哮喘患儿病情变化。其方法是被检者取立位，右手持峰流速仪，深吸一口气立即将仪器咬口喘塞进口腔内，口唇要含紧口器，不在漏气，用最大力量及最快速度将气呼出，重复3～4次，选其最高值记录评价。检查时，患儿在吸气和呼气间不能屏气，检查前应反复向患儿演示。同时要测量身高，然后与本地区正常儿童标准值比较，如低于正常，吸入支气管扩张剂如舒喘灵气雾剂2揿，其值能提高15%，则有诊断意义。用峰流速仪试验不但可诊断哮喘，还可监测哮喘患儿病情，测定气道高反应性，其最大特点是可随身携带，便于家长和患儿自我监测病情，记录于哮喘日记，调正治疗方案，达到较长时间控制哮喘发作的目的。但在危重型患儿，因全身情况衰竭，或气道通气量急骤减少，常不宜反复进行测试。

6。血气分析

血气分析是测量哮喘病情的重要实验室检查，特别对合并低氧血症和高碳酸血症的严重病例，可用来指导治疗。有学者依据血气结果，将哮喘发作分为三度。①轻度：pH正常或稍高，PaO2正常，PaCO2稍低，提示哮喘处于早期，有轻度过度通气，支气管**不严重，口服或气雾吸入平喘药可使之缓解；②中度：pH值正常，PaO2偏低，PaCO2仍正常，则提示患者通气不足，支气管**较明显，病情转重，必要时可加用静脉平喘药物。③重度：pH值降低，PaO2明显降低，PaCO2升高，提示严重通气不足，支气管**和严重阻塞，多发生在哮喘持续状态，需积极治疗或给予监护抢救。

7。其它实验室检查

包括吸入不同浓度的乙酰甲胆碱（methae）或组织胺，对疑似哮喘而肺功能检查正常患儿可用运动试验，以及应用放射免疫吸附试验，酶联免疫吸附试验、组织胺释放试验、嗜碱性粒细胞脱颗粒试验等体外试验来检测过敏原。有报告正实哮喘患儿存在微量元素锌的缺乏。

鉴别诊断

1。毛细支气管炎

此病多见于1岁内小婴儿，冬春两季发病较多。也有呼吸困难和喘鸣音，但其起病较缓，支气管扩张剂无显著疗效。病原为呼吸道合胞病毒，其次为副流感病毒3型。但目前气管炎也能产生特异性IgE，参予Ⅰ型变态反应。自70年代以来，在我国广西、温州、山西和北京有过几次暴发流行，但一般与典型哮喘的鉴别并不困难。

2。喘息性支气管炎

好发于1～4岁临床先有明显的呼吸道感染，随症状炎症控制而消失。临床虽可闻喘鸣，但呼吸困难我不严重，非骤然发作和突然发停止，病程约持续一周左右；随年龄增长和呼吸道感染次数减少，喘息次数亦减少，程度随之减轻。但近年国内许多学者认为喘息性支气管炎实质即是哮喘。

3。支气管淋巴结核

本病可引起顽固性咳嗽及哮喘样呼气困难，但无显著的阵发现象。结核菌素试验阳性。X线胸片显示肺门有结节性致密阴影，其周围可见浸润。个别患儿肿大淋巴结可压迫气管或其内有干酪性变，溃破后进入气管时可引起较严重的哮喘症状及呼吸困难。

4。支气管扩张症

在有继发感染时，支气管扩张处分泌物增加及堵塞也可出现哮喘样呼吸困难及听到哮鸣音。一般可根据既往严重肺部感染，反复肺不张及咯出大量脓笥痰液的病史予以鉴别，必要时胸部X线片及支气管造影或CT检查可以诊断。

5。呼吸道内异物

有吸入异物后突然剧烈呛咳的病史，并出现持久的哮喘样呼吸困难，并随体位变换时加重或减轻。但因异物多数阻塞在气管或较大气管，因此表现以吸气困难为主，而哮喘则表现为呼气性呼吸困难。此外呼吸道异物患儿，既往无喘息反复发作病史。异物如在一侧所取长补短内，喘鸣音及其它体征仅限于患侧，有是尚可听到特殊拍击音，与哮喘病体征表现为双侧明显不同。经X检查及支气管镜检查不但可明确诊断，还可取出异物。

6。热带嗜酸性粒

细胞增多症一部分病例的临床表现与哮喘病基本相似，主要鉴别点为痰液内嗜酸细胞极多，末梢血中嗜酸细胞计数可超过10%或更多，X线胸片显示云雾状阴影，呈游走样。患儿有明确的寄生虫病史，用海群生、氯喹等药物治疗有效。

7。心源性哮喘